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| 山行目的 | ピークハント縦走 | | 集合場所・時間 | 8/6 22:00竹橋 毎日新聞社 | 行動予定
（自由記述） | 8/7 室堂8:00 ー 14:00五色が原山荘
8/8 五色が原山荘4:00 − 15:30薬師岳山荘
8/9 薬師岳山荘5:00 − 14:30黒部五郎小屋
8/10 黒部五郎小屋5:00 − 15:00笠が岳山荘
8/11 笠が岳山荘5:00 − 11:00新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 折立、鏡平経由新穂高温泉
山小屋退避 | | 食事 | 夕食：小屋夕食 朝食：小屋弁当 昼食：アルファ米４＋予備１ | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 室堂・登山口or五色が原山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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