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| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 女神茶屋 - 08:37 2,113m三角点 - 10:21 蓼科山山頂ヒュッテ - 10:24 蓼科山 10:54 - 10:56 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:56 2,113m三角点 - 12:52 女神茶屋 | | その他 | 本人：柴田航平(090-2664-8870）
同行者：山田勇樹（） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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