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| 山行目的 | 雪山訓練 | | 集合場所・時間 | 唐沢鉱泉まで自動車 | 行動予定
（自由記述） | 天狗岳登山口駐車場 6：30 - 6：35 唐沢鉱泉 - 7：35 唐沢鉱泉分岐 8：35- 第一展望台 - 9：15 第二展望台 -10：15 天狗岳 - 10：35東天狗岳 - 10：45天狗の鼻 - 10：50天狗岳分岐 - 11：25中山峠 - 11：55黒百合ヒュッテ 11：55- 11：35渋ノ湯・唐沢鉱泉分岐 - 12：35 唐沢鉱泉 12：45ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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