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| 集合場所・時間 | 07:00 大日杉小屋 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大日杉小屋 - 10:40 地蔵岳 - 12:40 御坪 - 14:00 切合小屋（泊）
07:00 切合小屋 - 09:20 本山小屋 - 09:40 飯豊山 - 11:10 御西小屋 - 12:50 飯豊山 - 13:10 本山小屋 - 14:40 切合小屋（泊）
07:00 切合小屋 - 07:50 御坪 - 09:40 地蔵岳 - 12:10 大日杉小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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