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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 7:30上在所 白山中居神社着 | 行動予定
（自由記述） | 白山中居神社 08:17 - 13:04 野伏ヶ岳 13:23 - 14:38 和田山牧場跡 14:39 - 15:54 白山中居神社 - 15:56 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 雪崩予防の為、ダイレクト尾根往復 | | 食事 | 行動食（非常食１食） | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 | | その他 | 下山後の温泉：満天の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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