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| 山行目的 | バックカントリー | 行動予定
（自由記述） | 9:30 ゲレンデトップ ー 12:30 下山 | | 緊急時の対応・ルート | 尾瀬岩鞍スキー場 0278-58-7777 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ゴンドラ駅受付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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