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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 09:30 池ノ平温泉スキー場トップ -10:30 1590m地点 11:3 0池ノ平温泉スキー場駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | リュックサック, ハードシェル, スキー・ボードブーツ, 水筒・サーモス, 行動用食料, ニット帽・手袋, 防寒着, アンダーウェア, トイレットペーパー, 日焼け止め等, ファーストエイドキット, ヘッドランプ, ストック
滑走用ヘルメット, 地図・プレート, コンパス, 高度計, GPS, スキースノーボード, スノーシュー・シール, ビーコン, スコップ・プローブ | | 共同装備品 | ロープ, ツエルト |
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