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| 山行目的 | ピークハント、縦走 | 行動予定
（自由記述） | 2月7日
14:00 川床 - 15:14 香取分れ 15:24 - 16:07 大休峠（避難小屋）（1泊）
2月8日
06:00 大休峠（避難小屋） - 07:06 矢筈ヶ山 07:16 - 08:09 甲ケ山 08:19 - 09:15 矢筈ヶ山 09:25 - 10:06 大休峠（避難小屋） 10:36 - 11:30 野田ヶ山 11:40 - 11:53 親指ピーク - 12:25 振子山 12:35 - 12:52 振子沢分岐 - 13:12 ユートピア避難小屋 13:22 - 13:37 三鈷峰 - 14:00 上宝珠越 - 14:50 元谷堰堤分岐 - 15:04 元谷避難小屋（1泊）
２月9日
06:00 元谷堰堤分岐 - 06:56 行者道分岐 07:06 - 07:28 六合目避難小屋 - 08:24 石室分岐 - 08:40 避難小屋 - 08:44 弥山 - 08:46 避難小屋 09:06 - 09:15 石室分岐 - 09:45 六合目避難小屋 09:55 - 10:07 行者道分岐 - 10:39 元谷堰堤分岐（1泊）
2月10日
06:00 元谷堰堤分岐 - 06:14 元谷分岐 - 06:19 大神山神社 - 06:32 大山寺 - 06:41 大山寺バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 2月8日荒天または甲ケ山往復に時間がかかった場合、川床に下山し大山寺経由で元谷避難小屋（泊）へ。
2月9日宝珠尾根より三鈷峰、天狗ケ岳往復
2月10日 大山寺へ下山 | | 食事 | ３日分＋1日分（予備） | | 計画書の提出先・場所 | 大山寺駐在所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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