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| 山行目的 | そこに稜線があるから | | 集合場所・時間 | 6:30 仙岩トンネル集合 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
08:00 貝沢地区舗装路終点（除雪最終地点）
08:30 新登山口
10:30 前山分岐
12:00 沢尻岳
12:45 モッコ岳
13:30 P1211
14:10 P1074
14:50 P1025
15:30 P979
16:00 幕営地（1泊）
【2日目】
06:00 幕営地
06:10 五番森
07:00 P986
09:00 地森
10:00 下地森（P1026）
11:00 貝吹岳
11:20 仙岩峠
（→12:00 仙岩トンネル岩手側入口）
12:30 国見峠
13:20 笹森山
14:00 国見温泉
15:30 仙岩トンネル岩手側入口 | | 緊急時の対応・ルート | ・五番森から荒沢出合への下降（ルート確認済）
・地森から大地沢出合への下降（ルート確認済） | | 注意箇所・注意点 | ・地森〜下地森間の雪庇帯 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 北上山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ストック, スノーシュー(スキー), スコップ, スリング&カラビナ, 夕食, 朝食, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, バッテリー, 時計, サングラス, ナイフ, シェラフ, エアーマット | | 共同装備品 | テント, テントマット, コッヘル, 補助ロープ20m |
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