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行動予定
（自由記述） | 1日目：夜叉神峠登山口〜薬師岳小屋
2日目：薬師岳小屋〜薬師岳〜鳳凰山〜地蔵ヶ岳〜薬師岳小屋〜夜叉神峠登山口
| | 緊急時の対応・ルート | ピストンで戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ストック, テント, テントマット, シェラフ |
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