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| 山行目的 | 雪道ハイク | | 集合場所・時間 | 池袋駅より当日アプローチ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 日向大谷口バス停 - 08:44 会所 - 10:32 清滝小屋 - 11:34 両神神社 - 11:56 日向大谷分岐 - 12:00 剣ヶ峰 - 12:02 日向大谷分岐 - 12:19 両神神社 - 12:53 清滝小屋 - 13:56 会所 - 14:37 日向大谷口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンのため緊急時には来た道を引き返す． | | 注意箇所・注意点 | 積雪・凍結場所があるためチェーンスパイクを携行する． | | 食事 | 昼食，行動食1日分 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警察本部地域部地域総務課にオンラインで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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