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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 貝掛温泉バス停Ｐ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 11:00 東谷山 11:30 - 13:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止、出発した場合は引き返す。 | | 食事 | 行動食1食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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