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| 山行目的 | テント泊登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート - 08:30 夏沢鉱泉 - 09:20 オーレン小屋 10:20 - 10:40 夏沢峠 10:50 - 11:20 箕冠山 11:30 - 12:05 2549m地点 - 12:30 東天狗 12:40 - 13:00 西天狗 - 13:20 東天狗 - 13:35 2549m地点 13:45 - 14:15 箕冠山 - 14:45 オーレン小屋（泊）
09:00 オーレン小屋 - 09:30 夏沢鉱泉 - 09:50 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, ポリタンク, 天気図用紙, 車 |
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