| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 大段ヶ平登山口 7時出発 | 行動予定
（自由記述） | 8月12日 7：００ 大段ヶ平登山口 ー 9：00 氷ノ山 ー 10：30 三の丸休憩所
11：００− 12：00 林道山頂駅 ー 12：30 大段ヶ平登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時等、氷ノ山よりピストン | | 食事 | 昼食、行動食を各自持参 |
氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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