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| 山行目的 | トレイルラン練習 | | 集合場所・時間 | 名栗湖（白谷沢） | 行動予定
（自由記述） | 7：30棒ノ嶺〜日向沢ノ頭〜橋小屋ノ頭〜14：00武甲山
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天時等は、橋小屋ノ頭から名栗湖へ、または大持山から○○駅へエスケープ | | 注意箇所・注意点 | 日向沢ノ頭の分岐地点の確認 | | 食事 | 食料１食、行動食３回分、非常食2回分 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト | | その他 | 登山暦：夏山・冬山35年
ﾄﾚｲﾙﾗﾝ暦：3年 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ブタンコンロ |
1 |
110g |
コッヘル |
1 |
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フリースセーター |
1 |
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軽量ウインドヤッケ |
1 |
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アームカバー |
1組 |
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カッパ（上） |
1 |
ゴア製 |
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カッパ（下） |
1 |
ゴア製 |
エマージェンシーキット |
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