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| 山行目的 | 相沢奥壁アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 荒船山相沢登山口（６：３０） | 行動予定
（自由記述） | 06:30 相沢登山口 - 08:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, ズボン, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 着替え, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, ロープ, ハーネス, ヘルメット, アイスアックス, アイススクリュー | | 共同装備品 | 60mロープ２本 |
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