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| 集合場所・時間 | 北合同庁舎 6：00 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 あずまや温泉 - 09:13 登山口 - 10:44 里宮 - 12:20 分岐 - 12:38 四阿山 13:08 - 13:20 分岐 - 14:14 里宮 - 15:11 登山口 - 15:20 あずまや温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | アイゼン必携 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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