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| 山行目的 | 黒斑山登頂 | | 集合場所・時間 | 08:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:20 草すべり分岐 09:40 - 10:00 黒斑山 10:20 - 10:35 草すべり分岐 10:55 - 11:55 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, コッヘル, ライター, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ |
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