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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 イン谷口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 イン谷口 - 06:25 大山口 - 07:15 金糞滝 - 07:55 金糞峠 - 08:57 コヤマノ分岐 - 09:17 1198m地点 09:37 - 09:52 コヤマノ分岐 - 10:32 金糞峠 - 11:07 金糞滝 - 11:42 大山口 - 12:02 イン谷口 - 12:08 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 携行食：ナッツ、カロリーバー 菓子パン | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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時計 |
1 |
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地図 |
1 |
地形図 |
コンパス |
1 |
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携帯ブランケット |
1 |
アルミ箔 |
バンドエイド |
5 |
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ヘッドランプ |
2 |
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トーチ |
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予備電池 |
2 |
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非常食 |
1 |
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防寒防水具 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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スノーシュー |
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水筒 |
1 |
サーモス500ml |
携帯電話 |
1 |
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デジカメ |
1 |
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熊鈴 |
1 |
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ライター |
2 |
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テッシュ |
5 |
ポケットテッシュ |
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ガムテープ |
1 |
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予備靴ひも |
1 |
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ピッケル |
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ツェルト |
1 |
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スコップ |
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水 |
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薬 |
1set |
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防寒手袋 |
1 |
予備1 |
インナー手袋 |
1 |
予備0 |
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ザイル |
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スリング |
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カラビナ |
2 |
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ゴーグル |
1 |
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ワカン |
1 |
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