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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 0730奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:35 奥多摩駅 - 07:47 林道安寺沢線分岐 - 07:58 徐ヶ野 - 08:21 安寺沢 - 09:07 大休場 - 10:09 本仁田山 - 10:25 瘤高山 - 10:38 大ダワ - 11:32 舟井戸 - 11:57 川苔山 - 12:12 舟井戸 - 13:29 大根ノ山ノ神 - 13:55 正法院 - 14:04 鳩ノ巣駅 | | 緊急時の対応・ルート | ER1 花折戸尾根分岐
ER2 瘤高山 - 大根ノ山ノ神
雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 瘤高山 - 舟井戸 は悪路 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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