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| 山行目的 | 積雪調査 | | 集合場所・時間 | フェリー：稚内13:55〜鴛泊15:35
| 行動予定
（自由記述） | 1日目 16:00 利尻富士温泉 - 17:00 北野野営場（1泊）
2日目 6:00 北野野営場- 8:00 ４合目標高500m - 11:00 長官山 - 13:30 利尻山 - 15:00 長官山 - 16:00 北野野営場 - 16:30 利尻富士温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 来たルートを引き返す | | 注意箇所・注意点 | 森林限界は標高約500m付近 | | 食事 | 夕食1・朝食1・予備食2（札幌にて調達） | | 計画書の提出先・場所 | 札幌北警察署・稚内警察署鴛泊出張所
緊急連絡先：梶田真也（茨城・080-1035-9715）・溝口芽衣（札幌・080-6952-9205) | | その他 | 登りにおいて積雪を採取。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, スキー, シール, ストック, 行動食(2日分), 非常食, 飲料, 水筒, コッヘル, 食器, ライター, 地図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, シェラフ, シュラフカバー | | 共同装備品 | 調理用食材(朝1/夕1・札幌調達), GPS, カメラ, ポール, テント, テントマット, スノーソー, ロールペーパー, ロープ10m |
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