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| 集合場所・時間 | 車坂峠８：００ | 行動予定
（自由記述） | ８月２０日 ８：００車坂峠ー９：２０槍ヶ鞘ー９：３０トーミの頭ー９：４５黒斑山ー中コースー１１：３０車坂峠 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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