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| 山行目的 | 脚力の保持 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 県立清和県民の森第一駐車場 - 09:02 豊英分岐 - 09:52 安房高山入口 - 10:06 安房高山 10:16 - 10:33 安房高山入口 - 10:35 大作分岐 - 10:48 林道高山線分岐 11:18 - 11:50 横尾林道口 - 12:03 三郡山 12:23 - 13:16 尾崎分岐 - 13:56 尾崎口 - 14:03 県立清和県民の森第一駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す。
状況に応じて、尾崎分岐の先にあるお茶立て場から下山することもある。 | | その他 | 請雨山には林道から分かれて立ち寄る。（崩壊個所注意） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 帽子, 行動食, 非常食, 水（1.0L）, テルモス（0.5L）, 地形図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ホイッスル, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, SOL緊急用シート, 保険証, スマホ, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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