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| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 二居 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 平標登山口バス停 - 06:30 岩魚沢林道ゲート - 9:30 平標山 - 11:00 二居 | | 緊急時の対応・ルート | 県境尾根往復 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩、クラック、滑落 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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