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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 10:50 根子岳 - 11:09 小根子岳 - 11:32 北肩 - 12:15 避難小屋 - 13:03 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 無線機, 長袖シャツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイド |
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