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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 風嵐ゲート0：15 | 行動予定
（自由記述） | 風嵐ゲート0：30 市ノ瀬2：00 別当出合3：40 別当覗5：10 甚之助避難小屋5：40 室堂7：00 御前峰7：40 ｐ2278地点8：00 湯の谷8：10 白山釈迦岳8：40 釈迦新道登山口9：00 市ノ瀬9：30 風嵐ゲート10：00
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 滑落 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 半袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ウィペット, ナイフ, カメラ, スキー板, シール, アイゼン, クトー |
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