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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 伊勢崎市・5:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 桜坂駐車場 - 08:30 五合目 - 09:21 六合目 - 11:14 前巻機山 - 11:25 巻機山避難小屋 - 11:57 井戸尾根分岐 - 12:07 巻機山 12:37 - 12:45 井戸尾根分岐 - 13:04 巻機山避難小屋 - 13:21 前巻機山 - 14:23 六合目 - 14:52 五合目 - 15:43 桜坂駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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