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| 集合場所・時間 | 宿場の湯の向かいの駐車場（8台程度？） | 行動予定
（自由記述） | 宿場の湯 07:33 - 07:42 旧三国街道 二居峠登口 07:49 - 08:14 二居峠 08:18 - 09:59 東谷山 10:14 - 11:06 日白山 11:41 - 13:10 宿場の湯
| | 食事 | 非常食あわせて6食用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト(1), アイゼン(1), ストック(1), 雨具兼防風着(1), 防寒着(2), 手袋(防寒風仕様）(1), 非常食１食分(1), ザック(1), 登山靴(1), ピッケル(1) | | 共同装備品 | コッヘル(1), ＥＰＩガスボンベ(2), プラティパス2.5リットル(1), ＥＰＩバーナーヘッド(1) |
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