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| 山行目的 | 蛇谷へ登って、キャンプして | 行動予定
（自由記述） | 7:00ふれあいの里-7:20カツラの谷登山口-8:20カツラの谷-9:20展望台-9:40蛇谷ヶ峰山頂10:10-10:20展望台-11:00ヒダサンショウウオの谷分岐-12:00ふれあいの里 | | 計画書の提出先・場所 | 朽木いきものふれあいの里（0740-38-3110）
滋賀県警察本部生活安全部地域課（077-522-1231） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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GPS |
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レインコート |
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防寒着 |
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医薬品 |
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ツェルト |
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カメラ |
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ストック |
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ティッシュ |
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時計 |
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バーナー |
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箸 |
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携帯電話 |
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タオル |
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水筒 |
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飲料 |
2 L |
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非常食 |
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車 |
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