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| 集合場所・時間 | 08:00 西沢渓谷入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 西沢渓谷入口 - 08:20 1136.8m地点 - 08:30 西沢山荘 - 11:00 新道分岐 - 13:30 2441m地点 - 13:50 甲武信小屋 - 14:10 甲武信ヶ岳 - 14:25 甲武信小屋（泊）
06:00 甲武信小屋 - 06:15 2409m地点 - 07:45 破風山（西破風山） - 09:05 雁坂嶺 - 09:25 雁坂峠 - 10:55 沓切沢橋 - 11:55 雁坂峠入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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