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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 秋葉原駅５：００集合 | 行動予定
（自由記述） | 天神平08:30 - 09:10 熊穴沢避難小屋09:10 - 09:55 天狗の留まり場09:55 - 10:40 谷川岳・肩の小屋 - 10:50 谷川岳（トマノ耳）11:00 - 11:20 オキノ耳12:00 - 12：50ノゾキ 13：00 −13：50 オキノ耳 13:50 - 14:00 トマノ耳 14:00 - 14:10 肩の小屋 - 14:45 天狗の留まり場 14:45 - 15:15 熊穴沢避難小屋 15:15- 15:55 天神平
| | 緊急時の対応・ルート | 肩の小屋に避難 | | 食事 | 昼食は各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ストック | | 共同装備品 | 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ツェルト, カメラ |
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