| 山行目的 | テン泊縦走 | | 集合場所・時間 | 扇沢駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 計画中 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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