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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 7:00木下小屋 | 行動予定
（自由記述） | 9/7 JAL543 14:20釧路着 民宿いしやま泊
9/8 6:00木下小屋-11:00羅臼岳-15:00木下小屋 知床国設野営場泊
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は9日に変更
| | 注意箇所・注意点 | ヒグマ出没頻度が高い山域：場合により引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, カメラ | | 共同装備品 | 熊避けスプレー, 熊鈴 |
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