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| 山行目的 | アヤメ平から滑走 | | 集合場所・時間 | 富士見下 7：00 | 行動予定
（自由記述） | 富士見下7：00-12：00アヤメ平12：30-14：00富士見下 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時はすぐ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング |
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