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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 5:22大曽根駅
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 西藤原駅 - 08:04 東海自然歩道分岐 - 08:14 大貝戸登山口 08:24 - 10:34 八合目 10:44 - 11:38 藤原山荘 11:48 - 12:06 藤原岳 12:26 - 12:41 藤原山荘 13:11 - 13:41 八合目 13:51 - 15:03 大貝戸登山口 - 15:11 東海自然歩道分岐 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し、下山 | | 食事 | 各自で持参 | | 計画書の提出先・場所 | 各自宅、三重県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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