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| 山行目的 | 針ノ木岳・蓮華岳踏破 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 扇沢 - 06:00 大沢小屋 - 07:15 ノド - 08:21 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 09:12 蓮華岳 - 09:44 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 10:30 針ノ木岳 - 10:56 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 11:32 ノド - 12:17 大沢小屋 - 12:59 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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