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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 笹谷峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 0800取り付き予定
下山は1500頃 | | 食事 | 昼食と行動食のみ用意 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ロールペーパー, 携帯, 時計 |
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