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| 集合場所・時間 | 09:00 志津 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 志津 - 09:45 自然博物園 - 12:00 湯殿山 - 15:00 志津 | | 計画書の提出先・場所 | 登山のコンパス（サイト）、佐々木由紀子、ライフサポート寧寧 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ピッケル, ストーブ, コッヘル |
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