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| 集合場所・時間 | 10:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 室堂 - 10:08 室堂平 - 10:38 祓堂 - 10:58 一ノ越 - 11:58 雷鳥平 - 13:48 別山乗越 - 14:08 2637m地点 - 14:28 野営場管理所（泊）
04:00 野営場管理所 - 04:20 剣山荘 - 04:50 一服剱 - 05:30 前剱 - 06:10 平蔵のコル - 06:50 剱岳 - 07:20 平蔵のコル - 08:00 前剱 - 08:30 一服剱 - 08:50 剣山荘 - 09:15 野営場管理所 - 09:45 2637m地点 - 10:15 別山乗越 - 11:25 雷鳥平 - 12:05 らいちょう温泉雷鳥荘（泊）
06:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 06:30 室堂平 - 07:00 祓堂 - 07:20 一ノ越 - 08:20 東一ノ越 - 09:50 黒部平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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