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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 05:30 西沢渓谷入口 - 09:06 新道分岐 09:16 - 11:27 徳ちゃん新道分岐 - 11:35 木賊山 11:45 - 12:01 甲武信小屋 13:01 - 13:25 甲武信ヶ岳 - 14:05 三宝山 14:25 - 15:03 甲武信小屋（1泊）
04:15 甲武信小屋 - 04:39 甲武信ヶ岳 05:09 - 05:23 甲武信小屋 06:23 - 06:48 木賊山 - 06:53 徳ちゃん新道分岐 07:03 - 08:16 新道分岐 - 09:50 西沢山荘 10:00 - 10:31 西沢渓谷入口 | | 注意箇所・注意点 | チェーンスパイク・軽アイゼン・準冬山装備 | | 食事 | 昼食２、夕食２、朝食２、予備２ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 昼ご飯, 非常食, テント, 調理器具 |
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