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| 山行目的 | 蝶ヶ岳登山 | | 集合場所・時間 | 5/11 AM2：00、てら宅集合
三股駐車場に自家用車駐車 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道ゲート - 06:22 三股 - 08:31 まめうち平 - 11:28 蝶ケ岳ヒュッテ 13:28 - 13:50 横尾分岐 - 14:05 蝶槍 - 14:16 横尾分岐 - 14:41 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
08:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 09:42 まめうち平 - 10:54 三股 - 11:10 林道ゲート | | 緊急時の対応・ルート | ・ピストンで引き返す | | 注意箇所・注意点 | ・アイゼン、ピッケル携行 | | 計画書の提出先・場所 | ・YAMAP提出。三股登山口にも計画書提出
・ながの電子サービスにも提出
（整理番号：、パスワード：）
| | その他 | ・参加者、JRO、ココヘリ加入（寺沢ID：002748-084 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, アイゼン, ピッケル |
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