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| 山行目的 | 日帰り 3名【男１ 女2 共に50歳以上】 | | 集合場所・時間 | 09:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:30 西穂山荘 10:50 - 12:20 西穂独標 13:20 - 14:20 西穂山荘 14:40 - 15:40 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 小雨程度なら山荘までは行くかもしれない 本降りなら中止 | | 注意箇所・注意点 | 独標から先には行かない | | 食事 | 各自一食分持参 おやつ程度も持参 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ駅周辺にあるならそこで入れる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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