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| 山行目的 | 個人山行
| | 集合場所・時間 | 池袋 | 行動予定
（自由記述） | 名郷 09:15 → 09:41蕨入林道終点 → 10:36屈曲点10:46 → 12:10蕨山12:30 → 12:38展望台12:48 → 13:15藤棚山 → 13:50大ヨケの頭14:00 → 14:27中登坂 → 14:46金毘羅山14:56 → 15:09金毘羅神社奥ノ院 → 15:54龍泉寺 (下山) | | 食事 | 日帰り山行一般装備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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