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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 08:00 室堂 - 08:10 みくりが池 - 08:30 雷鳥荘 - 08:46 雷鳥沢野営場 09:46 - 09:50 雷鳥沢 - 11:42 剱御前小舎 11:52 - 12:33 剱沢小屋 12:43 - 13:52 剱御前小舎 14:02 - 15:05 雷鳥沢 - 15:09 雷鳥沢野営場（1泊）
08:00 雷鳥沢野営場 - 08:07 砂走り分岐 - 09:50 一の越 10:10 - 11:10 東一ノ越 11:20 - 12:50 一の越 13:00 - 13:51 龍王岳 14:01 - 14:21 浄土山 - 14:45 展望台 14:55 - 15:26 室堂山荘 - 15:57 雷鳥荘 - 16:13 雷鳥沢野営場（1泊）
08:00 雷鳥沢野営場 - 08:27 雷鳥荘 - 08:48 みくりが池 - 09:30 天狗平山荘 10:00 - 10:43 室堂 - 10:53 みくりが池 - 11:13 雷鳥荘 - 11:29 雷鳥沢野営場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | テント, ストーブ, コッヘル |
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