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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 笹ヶ峰 - 06:20 笹ヶ峰歩道分岐 - 07:05 黒沢 - 08:45 富士見平 08:55 - 09:45 高谷池 - 10:00 天狗ノ庭 10:10 - 11:25 火打山 11:55 - 12:45 天狗ノ庭 - 13:00 高谷池 - 13:50 黒沢池ヒュッテ（泊）
06:00 黒沢池ヒュッテ - 06:30 大倉乗越 - 07:00 長助池分岐 - 08:30 妙高山 09:00 - 10:00 長助池分岐 - 10:45 大倉乗越 - 11:05 黒沢池ヒュッテ 11:15 - 12:05 富士見平 - 13:05 黒沢 - 13:40 笹ヶ峰歩道分岐 - 13:55 笹ヶ峰 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 行動食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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