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| 山行目的 | 東北百名山 | | 集合場所・時間 | 08:00 河原の坊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 河原の坊 - 09:10 水場 - 11:30 早池峰山 - 12:20 五合目 - 13:20 小田越 - 13:50 河原の坊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 装備備考 | 到着時刻ご遅いとき、眠気が強かったときは別日へ |
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