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| 集合場所・時間 | 道路脇に駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:46 - 11:41 羽山 12:14 - 12:50 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計 |
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