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| 山行目的 | 富士山BC | | 集合場所・時間 | スバルライン開門と同時に進行 | 行動予定
（自由記述） | 富士スバルライン五合目(河口湖口) 05:45 - 06:20 吉田口六合目・富士山安全指導センター - 10:00 須走口・吉田口登山道 本八合目 - 11:10 須走口・吉田口登山道 九合目 11:25 - 12:00 久須志岳 12:50 - 13:00 吉田大沢ドロップポイント 13:05 - 13:10 小御岳流し入口 13:12 - 13:40 2400m滑走終了地点 14:00 - 14:15 富士スバルライン五合目(河口湖口)
| | 緊急時の対応・ルート | 富士吉田警察署
電話：0555-22-0110 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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