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| 集合場所・時間 | 08:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 新穂高温泉 - 09:00 中崎橋 - 09:10 笠新道登山口 - 09:20 わさび平小屋 - 09:40 小池新道分岐 - 10:50 秩父沢出合 - 12:20 シシウドヶ原 - 13:30 鏡平 - 14:30 弓折分岐（乗越） - 15:40 双六小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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