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| 集合場所・時間 | 06:00 高瀬ダム | 行動予定
（自由記述） | 06:00 高瀬ダム - 06:40 水場 - 07:50 権太落シ - 10:00 三角点 10:10 - 11:30 烏帽子小屋 12:00 - 12:30 烏帽子岳分岐 - 12:50 烏帽子岳 13:00 - 13:15 烏帽子岳分岐 - 13:45 烏帽子小屋（泊）
04:30 烏帽子小屋 - 06:00 三ッ岳 06:10 - 08:10 野口五郎岳 08:30 - 09:03 真砂岳 - 09:15 真砂分岐 - 10:35 東沢乗越 - 11:15 水晶小屋 11:35 - 12:15 水晶岳 - 12:45 水晶小屋 - 13:25 岩苔乗越 - 14:05 祖父岳 - 14:20 祖父庭園 - 14:50 スイス庭園 - 15:09 雲ノ平キャンプ場（泊）
04:30 雲ノ平キャンプ場 - 05:07 祖父庭園 - 05:37 祖父岳 - 06:17 岩苔乗越 - 07:27 鷲羽岳 07:37 - 08:37 三俣山荘 08:47 - 09:47 2667m地点 - 10:47 黒部乗越 11:17 - 13:32 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 15:32 黒部乗越（泊）
04:30 黒部乗越 - 06:10 2667m地点 - 06:50 三俣蓮華岳 - 07:45 2762m地点 - 08:10 双六岳 08:20 - 08:55 2660m地点 - 09:05 双六小屋 09:25 - 10:35 弓折分岐（乗越） - 11:05 鏡平 11:15 - 12:05 シシウドヶ原 - 12:55 秩父沢出合 - 13:35 小池新道分岐 - 13:55 わさび平小屋 - 14:05 笠新道登山口 - 14:15 中崎橋 - 15:00 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 初日：登山道に沿い下山
２-3日目：真砂岳分岐より下山 | | 食事 | 朝夜各３食、スープ、ささみ等
行動食（パン５つ）、その他菓子類、飴類等 | | 計画書の提出先・場所 | 高瀬ダム登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 手ぬぐい, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具（上下）, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, カメラ, テント, シュラフ, シュラフカバー, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品 |
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